| 氏名＊ |
|
| フリガナ＊ |
|
| 性別＊ |
|
| 生年月日（西暦）＊ |
年
月
日
|
〒＊
住所＊ |
|
| 結果送付先＊ |
|
| 電話番号＊ |
|
メールアドレス＊
確認用再入力＊ |
|
| ご希望の検診＊ |
|
検診希望日＊
※第3希望日まで全て入力してください |
※土、日、祝日は除きます。
※脳ドック、外来＋脳ドック、脳循環器ドック、外来人間＋脳循環器ドックは水曜日のみの実施になります。
|
| オプション検査 |
| 前立腺がん検診 |
1,720円 |
| 子宮頸がん検診 |
2,160円 |
| 乳がん検診（マンモ） |
4,320円 |
| 乳がん検診（エコー） |
4,320円 |
| 頸部エコー |
5,960円 |
| 動脈硬化検査 |
1,430円 |
| 血管内皮機能検査 |
2,160円 |
| ピロリ菌呼気検査 |
5,750円 |
| ABC検診 |
3,780円 |
| 胸部CT |
18,510円 |
| 腹部CT |
18,510円 |
| 胸部CT ＆ 腹部CT |
18,510円 |
| 骨密度測定 |
3,000円 |
※シンプルドックにはオプションはつけられません。
|
|
※お電話でのお問い合わせは、平日13:30～16:30の時間に、岡山ろうさい病院 検診部（086-262-0131）までお願いします。
※原則75歳以上の方は、お受けいただくことが出来ませんので、主治医にご相談ください。
|
